Planos de saúde: conheça as regras para carência e prazos máximos para atendimentos

Ao contratar um plano de saúde, é direito do consumidor ter acesso ao prazo de carência, que é a regra e prazo para os atendimentos que precisam ser seguidos.

Pensando nisso, vamos esclarecer aqui todas as questões sobre o tema para você nunca mais ficar na dúvida.

Vamos lá?

Entenda o que é a carência no plano de saúde

A carência nada mais é do que um prazo que qualquer plano de saúde deve seguir para prestar serviços de atendimento, consulta e procedimentos.

Ou seja, é direito do consumidor ter esses prazos, que são garantidos em contrato, respeitados.

Porém, também é direito da empresa definir esses prazos no ato da contratação, que devem ser claras e fáceis de entender.

Regras para carências e prazos máximos para atendimentos

De acordo com o direito do consumidor, todos os planos de saúde se dividem em dois grandes grupos.

Aqueles que foram contratados antes de 1999 devem obedecer aquilo que está em cada contrato dos planos.

Já os planos que foram contratados depois do dia dois de janeiro de 1999, são chamados de planos novos, valem as regras atuais e vigentes, asseguradas pela ANS, Agência Nacional de Saúde.

É importante ressaltar ainda que todos os planos que passaram por alguma adaptação de acordo com a legislação, também são considerados planos novos e seguem a lei atual.

Todas essas regras estão dispostas na Lei 9.656/98.

Casos de urgência e emergência:

Nos casos de urgência e emergência, o prazo de carência máximo que o plano de saúde pode dar é de 24 horas após a assinatura do contrato.

Ou seja, depois desse horário, você já tem direito ao acesso dos serviços da empresa quando forem casos urgentes ou emergentes.

Basicamente, a emergência são casos onde existe um risco iminente de morte, onde o paciente precisa de um diagnóstico e tratamento rápido.

Exemplo disso são cortes profundos, acidentes elétricos, picadas e mordidas de animais peçonhentos, queimaduras, hemorragias, afogamentos, infartos e outros.

Já a urgência são casos em que não há o risco imediato de morte, mas o não diagnóstico pode fazer com que o caso fique mais grave.

Logo, se faz necessário o encaminhamento do paciente.

Exemplo disso são fraturas, torções e luxações, asma em crise, feridas sem grandes hemorragias, transtornos psiquiátricos, retenção urinária em idosos, febre superior a 38 graus e outros.

Assim, a emergência requer um atendimento imediato, enquanto a urgência é atendimento de curto prazo.

Atendimentos com especialistas, carência para consultas e outros procedimentos:

No caso de consultas gerais, atendimentos com especialistas e outros procedimentos, podem ter um prazo máximo de até 180 dias.

Ou seja, você pode ter de esperar até esse prazo para recorrer a qualquer tipo de atendimento/procedimento.

Entretanto, é comum que o plano de saúde diversifique esse tipo de serviços.

Frequentemente, as consultas gerais e com especialistas tem um prazo de carência de 60 dias ou até menos.

O mesmo vale para os exames mais simples.

Já para os exames mais complexos e outros procedimentos, como internações, podem ter um prazo de 180 dias.

Ou seja, não existe uma regra exata de mínimo, mas sim de quantos dias máximos você pode ter que esperar.

Por isso, é ideal observar o que está no seu contrato de serviço, nas tabelas de serviços e atendimentos gerais e específicos.

Lembrando que, o direito do consumidor é valido, nesse prazo máximo, quando é algo marcado, casos de urgência e emergência vale a carência de 24 horas.

Partos a termo:

Os partos a termo são aqueles que acontecem entre a 37 e a 42ª semanas, ou seja, dentro do que é esperado para uma gravidez comum. 

Assim, o prazo de carência para esse tipo de parto é de 300 dias.

Porém, se acontecer qualquer tipo de emergência, como os partos prematuros ou gestantes que tenham algum tipo de complicação, esse prazo de carência é excluído.

Desse modo, entra a questão de urgência ou emergência, o que requer atendimento rápido e efetivo.

Direito do consumidor após o vencimento da carência

Após o vencimento da carência junto ao plano de saúde escolhido, a Agência Nacional de Saúde, diz que todos os atendimentos devem seguir um prazo máximo.

Em outras palavras, depois desse prazo de carência, você deve conseguir marcar uma consulta em até sete dias.

Isso evita que você tenha que esperar mais semanas e meses em uma fila, otimizando o serviço e garantindo que você consiga o atendimento rápido e de qualidade que lhe foi prometido.

Com isso em mente, os prazos são:

• Sete (7) dias para consultas comuns, como clínica ou com pediatras;
• Catorze (14) dias para consultas com especialistas, como dermatologistas ou cardiologistas;
• Dez (10) dias para consultas na área da saúde, como nutricionista ou fisioterapia;
• Sete (7) dias para consultas com dentistas, sempre que o plano oferecer esse serviço;
• Sete (7) dias para poder realizar procedimentos que sejam mais complexos;
• Três (3) dias para fazer diagnósticos que sejam laborais;
• Vinte e um (21) dias para internações.

Importante – Carência para empresas

No caso de empresas que façam a contratação para um número igual ou superior a trinta beneficiários, a carência é isenta.

Ou seja, não existe.

Justamente por isso, é bastante interessante a contratação de plano de saúde para empresas e pessoas jurídicas.

Por outro lado, se o número de beneficiários for inferior a trinta, o prazo de carência segue a regra dos planos individuais e familiares descrito acima.

Vale dizer ainda que, no caso de demissão sem justa causa, o funcionário pode apresentar interesse em continuar com o plano em até trinta dias após a demissão.

Nesse caso, você tem o direito de continuar com os serviços daquela empresa pagando o valor total das mensalidades.

Já os indivíduos aposentados que trabalharam em uma empresa por mais de dez anos, usufruem do plano de saúde por tempo indeterminado.

Por fim, ainda ficou na dúvida?

Comenta aqui embaixo para que possamos lhe ajudar ou aproveite para deixar a sua dica do que gostaria de ver aqui na página.

Grande abraço e até o próximo post!

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