Carência e urgência no plano de saúde: quando o beneficiário pode utilizar o plano?

A carência e urgência no plano de saúde são dois temas que norteiam este serviço e que muitas vezes causam dúvidas no beneficiário.

Seja porque você não consegue entender exatamente quando pode usar ou mesmo se existe essa possibilidade, quais são as regras e assim por diante.

Pensando nisso, aqui separamos os principais tópicos de interesse para melhorar a qualidade dos seus atendimentos e ainda evitar gastos de dinheiro.

Confira aqui:

• Entendendo os conceitos
• Carência e urgência no plano de saúde
• Internação – Carência e urgência no plano de saúde
• Como a lei tem atuado nas respostas negativas das operadoras

Boa leitura!

Entendendo os conceitos

A princípio, faz sentido entender melhor do que exatamente estamos falando aqui.

Em primeiro lugar, temos a carência.

O período de carência é aquele em que os beneficiários do plano precisam esperar determinado tempo para utilizar os serviços do plano.

Em outras palavras, depois que você contrata o plano, deve esperar os prazos definidos em contrato para atendimentos, internações, consultas, etc.

Vale destacar que isso vale para todos os planos, sejam individuais ou familiares.

Apenas os planos empresariais que costumam não ter nenhum prazo.

Em segundo lugar, temos a urgência.

A urgência é toda situação em que você não corre o risco de morte eminente.

Entretanto, se o seu caso não for tratado, seja clinica ou cirurgicamente, é possível que acontecem complicações, tornando a situação mais grave.

Sendo assim, são casos como:

• Crises de asma;
• Luxações e torções;
• Fraturas;
• Transtornos psiquiátricos;
• Febre altas e contínuas;
• Retenção urinária em pacientes acima de 60 anos, etc.

Dessa maneira, são situações que não estavam previstas e que, geralmente, acontece quando menos se espera.

Carência e urgência no plano de saúde

Sabendo o que é a carência bem como as situações de emergência, surge a dúvida do quanto o beneficiário de um plano pode usufruir dos serviços.

Mas não é só isso.

Para entender melhor os seus direitos, você deve ter em mente que todos os planos são regulamentados e fiscalizados pela Agência Nacional de Saúde, a ANS.

Justamente por isso, existem regras que todos devem seguir.

Assim, temos que a primeira e mais importante regra se refere justamente as situações de emergência e urgência.

De acordo a regulamentação, a carência máxima que situações de urgência e/ou emergência podem ter é de 24 horas.

Ou seja, depois de assinar o plano e o mesmo ser validado, existe um dia útil para ter acesso aos serviços.

Vale destacar que aqui se encaixam principalmente qualquer situação que coloca em risco a vida.

Além do mais, vale para lesões irreparáveis, complicações no processo gestacional, acidentes e assim por diante.

Outra regra se refere justamente a internação.

Suponha que o seu plano cubra a internação em enfermaria.

Entretanto, ao chegar à unidade, não existe nenhum leito disponível. Valendo para unidades credenciadas ou próprias do plano.

Neste caso, você tem direito a internação em um outro quarto, como um particular, sem nenhuma cobrança adicional.

Afinal, a responsabilidade pela falta de leito não é do paciente, mas da unidade.

Internação – Carência e urgência no plano de saúde

Agora, temos o grande problema em relação a todo este assunto: a internação.

Isso porque, as operadoras alegam que o prazo para internação é de 180 dias, ou seja, ainda não teria sido cumprida a carência.

O resultado, é que o beneficiário fica com uma resposta negativa do plano e ainda com uma situação de urgência para resolver.

Outro argumento que as operadoras costumam defender é que essas situações poderiam ser de doenças preexistentes.

Entretanto, essa regra só é válida para internações que foram programadas ou quando há a identificação de tal condição.

Fora isso, ainda é uma urgência e um evento que não era esperado, mesmo diante de uma doença que já existia.

Por exemplo, suponha que você tenha diabetes.

Logo, você assinou um plano, informou a condição e está esperando as 24 horas de carência de urgência ainda.

Porém, no meio do dia, você teve uma complicação inesperada devido a uma alta taxa de açúcar no sangue.

O resultado foi alguma complicação nas artérias e/ou no coração.

Ou seja, você teria direito ao plano, já que não era algo esperado, mas sim uma situação inesperada.

A carência e urgência no plano de saúde seguem a regra de 24 horas, exceto emergências, que é 12 horas.

Nos casos de internação, é avaliado se o mesmo se trata de um evento inesperado ou não, em casos de doenças pré-existentes.

Como a lei tem atuado nas respostas negativas das operadoras

Não é incomum você ser ou conhecer alguém que teve uma resposta negativa da operadora diante de uma situação de urgência.

Seja sob a alegação de que era um evento “marcado”, de que o prazo de carência para internação ainda não havia sido coberto e outros.

Diante de tantos casos, a justiça precisou intervir na maior parte deles e o resultado segue sendo favorável para o consumidor.

Isso porque, as cláusulas podem ser consideradas abusivas em casos de negativa a situações de urgência e/ou emergência.

Mesmo que seja para internação antes do prazo de carência.

De acordo com o Tribunal de Justiça de São Paulo, “é uma cláusula abusiva a negativa de atendimento sempre que o pretexto é o período de carência superior a 24 horas”.

Em outras palavras, independentemente do tipo de atendimento que você precise, se é urgência, o máximo a ser esperado é um dia útil.

Seguindo a Lei 9.656/98.

Nesses casos, os especialistas afirmam que é direito do consumidor entrar com um processo contra o plano com pedido de liminar.

Com isso, qualquer custo que você tenha em decorrência daquele atendimento, será pago ou restituído.

Já em relação aos processos, segue a mesma lei, com destaque para o Artigo 12, V, c.

Além do Código do Consumidor, com enfoque no artigo 51, IV.

Em resumo, todo beneficiário do plano tem direito a atendimento e internação em casos de urgência, valendo apenas a carência de 24 horas.

Por fim, você ainda ficou com alguma dúvida em relação a carência e urgência no plano de saúde?

Comenta aqui embaixo para que possamos ajudar você ou aproveite para compartilhar as suas dicas e experiências com nossos leitores.

Além disso, não deixe de correr atrás dos seus direitos e fazer valer as leis do consumidor.

Grande abraço e até o próximo post!

---

Passou por algum problema e quer ser ajudado(a) por um especialista?

Entre em contato conosco através de uma das opções abaixo: