Plano de saúde e médico especialista: saiba quais as obrigações da sua operadora quando falta um profissional

Muitas vezes, plano de saúde e médico especialista é um tema que entra em discussão porque os planos não tem esse profissional e você precisa de alguém que realmente faz parte daquele campo de atuação.

O resultado são brigas intermináveis nas centrais de atendimento ou mesmo presencialmente.

Além da dor de cabeça por pagar um plano, precisar de um médico e ter de lidar com toda essa situação.

Pensando nisso, aqui você vai conhecer exatamente qual é a obrigação da operadora quando ela não tem este profissional.

Confira aqui:

• Plano de saúde e médico especialista – As obrigações que as operadoras não te contam
• Plano de saúde e médico especialista
• Outras obrigações dos planos de saúde

Boa leitura!

Plano de saúde e médico especialista – As obrigações que as operadoras não te contam

Para dar início a esse post, é importante pensar que escolher um plano de saúde não é algo fácil e, muitas vezes, demanda tempo.

Isso porque, você acaba analisando o contrato, área de cobertura, custos e assim por diante.

Entretanto, é sabido que poucos consumidores observam tudo ao assinar um contrato ou assinam esperando que não vão precisar de algo muito específico.

Logo, o contrato com as operados funciona como uma garantia, para o caso de, futuramente, você precisar de um médico.

Neste cenário, uma das informações pouco comentadas é sobre o Rol de Procedimentos da ANS.

Em primeiro lugar, ANS é a agência que regulamenta todos os planos de saúde.

Portanto, se quiser saber se a sua operadora está funcionando legalmente, dá para conferir o registro através da plataforma.

Ao mesmo tempo, a agência define uma lista de procedimentos e eventos que os planos de saúde são obrigados a garantir para todos os segurados.

Em suma, todo o Rol está nos artigos10, 10-A e 12 da Lei 9656.

Além disso, você pode conferir uma série de outras obrigações dos planos, que provavelmente eles não vão dizer a você.

Plano de saúde e médico especialista

Pensando na questão do médico especialista, é válido comentar que a maior parte dos planos possuem apenas médicos gerais ou os mais comuns.

Como cardiologistas, dermatologistas e assim por diante.

Já os mais específicos, não.

Até porque, na prática, são poucos os segurados que vão fazer uso daquela área, sendo que pagar um médico de forma contínua pode sair caro.

Porém, quando os planos não possuem esses profissionais dentro da sua lista de profissionais e você acaba precisando do atendimento, é direito seu ter esse acesso.

Para isso, existe o artigo 42 da Resolução Normativa.

Em síntese, o artigo afirma que sempre que plano não possui aquele médico na sua equipe ou na região de cobertura, cabe a operadora resolver a situação.

Portanto, temos duas possíveis situações:

Primeiro, é possível que seja encontrado um profissional da operadora que atua em uma outra região/cidade, mas que pode atender você.

Segundo, na inexistência desse profissional na rede, a operadora deve arcar com os custos daquela prestação médica.

Geralmente, esse tipo de problema é mais comum nas cidades do interior, onde há uma escassez de especialistas.

Logo, os planos acabam colocando a cobertura para uma cidade maior mais próxima.

Mas não se engane, essa imposição de descolar você até o médico, não precisa ser aceita quando a operada garantiu a assistência na sua cidade.

Por exemplo, se antes de assinar o contrato a operadora afirmou que você teria acesso aos médicos na sua cidade, é obrigação dela enviar os médicos até você.

Entretanto, existem aquelas que, no ato de contratação, informam sobre a área de atendimento, que fica em outra cidade.

Fique atento a esses detalhes.

Médicos especialistas fora da zona da operadora

Por fim, é importante destacar que, se o médico especialista não está na sua cidade ou na de cobertura garantida pela operadora, o ideal é manter a calma.

Isso porque, é um direito seu escolher o médico especialista e dever da operadora custear integralmente qualquer gasto.

Inclusive, vale para todas as despesas que vão surgir, desde a locomoção, consultas, tratamentos e cirurgias.

O que pode acontecer é que, na hora do desespero, os clientes acabam pagando isso por conta.

Caso isso tenha acontecido com você, não hesite em pedir o ressarcimento por aquele custo.

Para isso, você pode acionar um de nossos especialistas preenchendo o formulário aqui.

Outras obrigações dos planos de saúde

Para finalizar esse post, separamos ainda algumas outras obrigações dos planos de saúde que, muitas vezes, parecem ser esquecidas.

Entretanto, o plano de saúde e médico especialista vão além de consultas de rotina e você precisa fazer valer os seus direitos bem como o seu dinheiro.

• Na internação hospitalar, você está coberto de consultas e sessões com outros profissionais, como fisioterapeuta, sempre que solicitado pelo médico em número ilimitado;
• Na segmentação ambulatorial, cumprido o DUT, você tem direito ao número mínimo de atendimentos com outros profissionais de saúde, como psicólogos;
• Cirurgia de videolaparoscopia;
• Radioterapia com IMRT para cabeça e pescoço;
• Gratuidade de bolsas coletoras;
• Medicamentos imunológicos para pacientes com artrite reumatoide, mesmo nos planos ambulatoriais;
• Medicamentos endovenosos para o tratamento de Doença de Crohn, artrite psoriática e espondilite, mesmo nos planos ambulatoriais, entre outros.

Da mesma maneira, se o plano contar com o atendimento odontológico, você tem direito a:

• Cobertura de cirurgias menores que não necessitam de anestesia geral;
• Procedimentos preventivos, consultas, endodontia e restaurações.

Importante

É válido ainda dizer que as operadoras não podem se recusar a oferecer planos para pessoas que tenham alguma doença ou lesão preexistente.

Porém, a operadora pode oferecer a cobertura temporária.

Ou seja, durante um determinado período, quaisquer atendimentos que você necessite para aquela lesão pode envolver a suspensão da cobertura.

Portanto, cabe a você arcar com aquele custo.

Entretanto, para outros problemas, o plano de saúde e médico especialista seguem as regras comuns.

Aqui, o prazo máximo permitido para a cobertura parcial temporária é de 24 meses.

Enfim, você ainda ficou com alguma dúvida ou gostaria de saber mais sobre as obrigações dos planos de saúde?

Comenta aqui embaixo ou aproveite para compartilhar as suas experiencias e dicas com nossos leitores.

Inclusive, se quiser ver outro assunto aqui na página, não deixe de comentar.

Grande abraço e até o próximo post!

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