Plano de saúde: 5 principais dúvidas do consumidor sobre o home-care

O plano de saúde é considerado como uma das principais ferramentas de cuidados do brasileiro, principalmente considerando internações e exames regulares.

Porém, ainda existem muitas dúvidas referente ao serviço de home-care e outras que podem fazer com que você não saiba exatamente o que é seu direito ou não.

Dessa maneira, pegue o seu bloquinho de notas e não se esqueça de ficar de olho nessas informações sempre.

Vamos começar?

1# O plano de saúde pode negar serviço de home-care?

Em termos simples, o home-care se refere ao atendimento médico em casa.

Geralmente esse atendimento no lar tem como objetivo acelerar o processo de retirada de pacientes de hospitais.

Além do mais, pode ter como finalidade evitar que um paciente incapaz vá até uma unidade ou mesmo que se coloque em uma situação de risco.

Caso você não saiba, o atendimento em casa é obrigatório pelo SUS, mesmo que ainda seja um serviço pouco conhecido pelos brasileiros.

Portanto, na questão do plano de saúde, o serviço de home-care pode ser negado quando isso está escrito no contrato, dentro do chamado rol de exclusões.

Entretanto, se o atendimento a domicílio for solicitado pelo médico e este apresentar um laudo.

Assim, é comum em pacientes acamados, que estão em estado vegetativo ou mesmo que possuem algum tipo de deficiência que impeça a locomoção.

Em resumo, a não ser que esteja constando em contrato que você não tem direito ao serviço médico em casa, você pode sim solicitar.

Importante

Muitos contratos de planos apontam que não possuem o serviço de atendimento a domicilio quando solicitado pelo PACIENTE.

Porém, quando solicitado pelo médico e com laudo, o mesmo é liberado.

Nesses casos, se a operadora se recusar a oferecer o atendimento, é possível entrar com ação judicial.

2# Cláusulas de exclusão abusiva

Uma das dúvidas em relação a serviço de home-care se refere a diversos processos judiciais que estão rolando por considerar que a cláusula de exclusão do serviço é abusiva.

Assim, os processos tomam por base que o serviço de atendimento em casa tem como objetivo retirar o paciente de um ambiente de risco, como os hospitais.

Dessa maneira, se há a possiblidade de ele fazer o tratamento ou demais cuidados em casa, um local mais seguro já que tem menos pessoas doentes, ele deveria ter esse direito.

Portanto, é possível entrar com ação para tentar reaver tal serviço.

3# Despesas que o plano de saúde deve cobrir

Chegando a terceira dúvida comum entre os clientes de plano de saúde e serviço de atendimento médico em casa está as despesas que a seguradora deveria cobrir.

Para entender melhor essa questão, é preciso analisar a Resolução Normativa nº 211, que trouxe atualizações para o sistema.

Basicamente, a atualização quer dizer que todos os custos com serviços de home-care são obrigação da seguradora.

De acordo com o artigo 13, se o plano substituir o atendimento/internação hospitalar para a casa, fica sob responsabilidade do plano oferecer os atendimentos, procedimentos necessários para reabilitação e nutrição parenteral ou enteral.

Ao mesmo tempo, o artigo 13 garante que os medicamentos que você pode precisar também entram como despesas do plano e deve ser paga pela operadora sempre que indicada pelo médico.

4# O que fazer quando o plano se recusa a oferecer o atendimento em casa?

Diante de tantos processos judiciais que existem em relação a atendimento médico em casa bem como a recusa das operadoras em oferecer esse serviço, surge a dúvida:

“O que fazer quando isso acontece?”

Portanto, a primeira coisa que você precisa fazer é pedir para que o seu médico dê um relatório ou laudo detalhado sobre a enfermidade.

Neste relatório, é essencial que todas as informações que comprovem que você precisa desse atendimento especial sejam descritas.

Além do mais, é neste laudo que consta medicações, recomendações de cuidado entre outras ou mesmo em relação a urgência do tratamento.

Caso a operadora do plano continue negando o atendimento, todos esses documentos serão a melhor prova para uma decisão justa.

Assim, se quiser dar continuidade ao processo, preencha o formulário de reclamação no site O Portal do Consumidor e iremos te ajudar durante este caminho e fazer valer os seus direitos.

5# O que fazer quando o médico não quer indicar o atendimento médico em casa?

Por fim, uma das dúvidas mais comuns que surgem é o que fazer quando o médico não quer dar o laudo ou relatório indicando que o tratamento em casa deveria ser feito.

Acredite, isso é algo muito provável e, infelizmente, comum.

Neste caso, a melhor alternativa é solicitar o laudo de um médico particular, com um relatório completo e o mais descritivo possível.

Mesmo que o plano tente recusar este relatório, a verdade é que ele vai gerar, no mínimo, uma dúvida no processo.

Para explicar na prática o que acontece, pense na seguinte situação:

O médico do plano se recusa a oferecer um laudo e você procura um profissional particular, que identifica a necessidade e então fornece um laudo.

Logo, você leva o documento para o plano e faz a solicitação do atendimento home-care.

Assim, se a operadora se recusar a oferecer o tratamento, você já poderá acionar um advogado para dar início a uma ação judicial.

Importante

Para finalizar, vale dizer que os atendimentos médicos em casa são uma obrigação tanto para planos mais novos bem como para planos antigos.

Afinal, se trata de uma lei da Agência Nacional da Saúde.

Desse modo, não faz diferença se o contrato é básico, especial ou qualquer outro ou mesmo quanto é o pagamento que você faz.

A regra é a mesma para todos.

Enfim, não se esqueça de que se trata de uma cláusula abusiva.

Como resultado, mesmo que o seu contrato diga que você não tem direito a serviço de home-care, é possível conseguir essa assistência médica.

Por fim, você ainda ficou com alguma dúvida ou gostaria de saber mais sobre o plano de saúde, home-care ou qualquer outro assunto desse tema?

Comenta aqui embaixo para que possamos ajudar você ou aproveite para compartilhar a sua experiência com nossos leitores.

Grande abraço e até o próximo post!