Autismo e plano de saúde: entenda seus direitos

O autismo e plano de saúde é um tema até que simples de entender, desde que você entenda quais são os seus direitos, para garantir que a operadora cumpra com tais requisitos.

Pensando nisso, aqui separamos os principais tópicos sobre o tema, para você ficar por dentro e nunca mais ficar na dúvida.

Vale destacar ainda que tudo isso está na lei, como resultado, o descumprimento pode gerar ações legais, as quais você deve recorrer se necessário.

Aqui você vai conferir:

• Autismo – Teoria e prática
• Autismo e plano de saúde – Entenda os seus direitos
• Rol de Procedimentos, autismo e plano de saúde
• Psicopedagogia e coberturas mínimas – Autismo e plano de saúde
• A quantidade de consultas

Boa leitura!

Autismo – Teoria e prática

A princípio, vamos fazer um breve resumo do que estamos falando aqui.

Dessa forma, o autismo é um transtorno de desenvolvimento que prejudica a comunicação e interação do indivíduo.

Seguindo, trata-se de um transtorno que afeta o sistema nervoso e pode variar em gravidade, sendo dividido em níveis ou graus.

Sendo assim, é possível apresentar sintomas “leves” ou não, sendo que esse grau afeta diretamente a vida do indivíduo e também de sua família.

Na maior parte dos casos, o principal desafio é fazer o reconhecimento precoce da condição, principalmente nos casos leves.

Já que isso facilita a busca por tratamento e apoio.

Nos níveis mais graves, é comum que a família perceba rapidamente que algo não está como deveria.

Atualmente, chamamos tudo isso de Transtorno do Espectro do Autismo, portanto, todos que tem a condição fazem parte desse espectro, mas em diferentes graus.

Onde alguns pacientes conseguem realizar atividades diárias e outros não.

Autismo e plano de saúde – Entenda os seus direitos

A principal forma de diagnostico do espectro é através de uma análise de três níveis: comunicação social e comportamentos repetitivo e restrito.

Com isso, o transtorno pode ser notado a partir dos três anos, garantindo um diagnóstico precoce.

Entretanto, não é incomum que os planos de saúde deem uma série de desculpas para não garantir que os direitos desse público sejam atendidos.

Vale destacar aqui que tal condição não tem cura e não é definido como doença, mas sim como um distúrbio.

A partir disso, não existe um tratamento com foco na resolução, mas sim no desenvolvimento de habilidades.

Basicamente, a ideia é melhorar a qualidade de vida, garantir bem-estar e maus autonomia.

E é justamente por tudo isso que o autismo e plano de saúde estão em constante batalha.

Assim, dizem que se trata de uma doença pré-existente e também que o tratamento não está no Rol.

Então, vamos começar:

1# Rol de Procedimentos, autismo e plano de saúde

Ainda nos dias atuais, o tratamento mais recomendado para esse tipo de transtorno não está no Rol de Procedimento. Mas calma que eu explico melhor.

Tal tratamento é chamado de Análise de Comportamento Aplicada, ABA, é considerado por algumas operadoras como experimental.

Entretanto, os resultados vêm mudando essa perspectiva.

Assim, existem duas leis a seu favor:

• Lei nº 9656/98
• Lei nº 12764/12, artigo 1, parágrafo 1

A primeira determina que é obrigatória a cobertura por parte dos planos sempre que doença está na lista do CID, que é a classificação internacional de problemas de saúde.

Neste cenário, o autismo é um dos subtipos citados no capítulo V, classificado como Transtorno Global do Desenvolvimento.

A segunda lei explica exatamente o que é um indivíduo que faz parte do espectro.

Com isso, afirma que é obrigatório o fornecimento de atendimento multiprofissional para essas pessoas.

2# Psicopedagogia e coberturas mínimas – Autismo e plano de saúde

Bom, agora você já tem uma base sólida para garantir que o plano deve cobrir com o tratamento não é mesmo?

Mas não é só isso.

Em primeiro lugar, o Rol, que os planos tanto gostam de usar como desculpa, diz que existem uma obrigatoriedade de oferecer a psicopedagogia.

Sendo que esse é um dos principais tratamentos para indivíduos do espetro.

Valendo para todos que possuem um plano de saúde com atendimento psicológico.

Em segundo lugar, temos o rol de cobertura mínima.

A cobertura mínima foi definida pela Agência Nacional de Saúde Complementar, a ANS, sendo que os planos fazem mal uso dessa lei.

Ou seja, os planos recortam uma parte do Rol que lhes é conveniente e usam, fazendo com que famílias inteiras fiquem perdidas e sem apoio.

Aqui, cabe uma ressalva, sempre que um plano se nega a garantir o tratamento indicado pelo médico, ele está violando o Código de Defesa do Consumidor.

No Código, tal violação afirma que o plano está agindo de má-fé e impedindo que o segurado utilize o plano contratado.

Justamente por isso, cabe ações e indenizações.

3# A quantidade de consultas

Um dos principais motivos que os planos de saúde alegam para negar o tratamento para o espectro autista está ligado a quantidade de consultas.

De acordo com os planos, seriam necessárias muitas consultas, tornando o custeio inviável.

Assim, o autismo e plano de saúde entram em mais uma briga.

Porém, o que você precisa saber aqui é que diversas famílias já acionaram a justiça alegando que a limitação das consultas é uma prática abusiva.

Afinal, quem deveria dizer quanto um indivíduo precisa ir ao médico é o próprio médico, não a operadora.

O resultado, são decisões sempre a favor do consumidor.

De acordo com os juízes, os planos não tem o direito de limitar o número de consultas.

Cabendo a equipe multidisciplinar, que cuida do indivíduo, fazer tal análise.

Portanto, se o seu plano tentar fazer essa limitação, converse com o médico e equipe e, se persistir, corra atrás dos seus direitos. Nós, do O Portal do Consumidor podemos te ajudar. Basta preencher o formulário abaixo.

Importante

A resolução nº 259/11 da ANS afirma que todas as operadoras tem um prazo máximo para oferecer o especialista que o consumidor necessita.

Quando isso não acontece dentro do prazo, o plano deve reembolsar o consumidor que procurou um profissional no setor privado.

Inclusive, esse reembolso vale para todas as despesas, incluindo o transporte. Tendo um prazo de 30 dias para a devolução.

Nesses casos, é preciso ficar de olho também no seu contrato.

Já que muitos planos possuem uma previsão de valor.

Na dúvida, sempre converse com advogados especializados em planos de saúde.

Por fim, você ainda ficou com alguma dúvida sobre os seus direitos dentro do espetro dentro dos planos de saúde?

Comenta aqui embaixo ou aproveite e compartilhe as suas dicas e experiências com nossos leitores.

Grande abraço e até o próximo post!

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