Saiba o que fazer em caso de negativa de atendimento pelo plano de saúde

Não é incomum que a negativa plano de saúde leve milhares de clientes a reclamações, processos e brigas.

Mas será que você realmente está fazendo o que deveria ou da melhor maneira?

Pensando nessa questão, separamos aqui o que pode ser feito quando o atendimento que você está buscando é negado.

Dessa maneira, dá para resolver diversos conflitos mais rapidamente e ainda sem esgotar o físico e emocional.

Vamos lá?

Plano de Saúde – Porque existem tantos problemas?

Se você tem plano de saúde e nunca passou por nenhuma situação complicada, provavelmente acredite que o sistema é ótimo.

Em suma, a maior parte dos clientes possuem algum tipo de queixa, que pode variar em relação ao assunto e gravidade.

Seja por um atendente mal-educado ou por uma negativa de atendimento.

A realidade é que os planos existem apenas porque o Sistema Único de Saúde, o SUS, não funciona como deveria.

Logo, vem como uma maneira de garantir a assistência fácil, rápida e de qualidade que o brasileiro busca.

Porém, as operadoras estão bem distantes de serem perfeitas.

Até porque, é bem possível que sempre tenha alguém que vá reclamar de alguma coisa.

Porém, o que você deve ter em mente que os principais problemas acontecem por dois motivos:

• A má leitura ou interpretação do contrato que você assinou;
• A ideia de que você não conhece os próprios direitos.

Então, para evitar que você se sinta desamparado em um momento complicado, vamos falar um pouco mais sobre isso logo abaixo.

Importante

Uma informação que poucas pessoas sabem que todos os Tribunais de Justiça do Brasil mantêm um juiz de plantão.

Isso porque, é essencial ter um juiz que presente para situações emergenciais ou de urgência.

Valendo para problemas com planos de saúde e outros.

Entretanto, mesmo quando não é uma situação emergencial, você ainda pode recorrer a Agência Nacional de Saúde, a ANS ou na defesa do consumidor.

O que fazer em caso de negativa plano de saúde

Primeiramente, é comum que as operadoras se neguem a oferecer atendimento como cirurgias e internações.

Porém, o mesmo pode acontecer com qualquer outro tipo de atividade.

Um exemplo claro de situação que vem acontecendo se refere a cirurgia bariátrica.

Isso porque a Organização Mundial da Saúde considera a obesidade como uma doença ou problema de saúde.

Porém, alguns planos se recusam a oferecer a cirurgia dando como justificativa que o procedimento seria estético.

O que é um equívoco.

Existem ainda outros casos, como exames de alto custo, medicamentos para tratamentos e cirurgias que envolvam próteses, válvulas, órteses, etc.

Quando a negativa plano de saúde acontece, é considerado que o cliente está em situação de descaso.

Afinal, você já está em um momento vulnerável e frágil.

Tenha em mente aqui que um diagnóstico, qualquer que for, causa um impacto físico e mental.

Ao mesmo tempo, considera-se o impacto financeiro, que o paciente terá caso precise arcar com o plano e com o atendimento que lhe foi negado.

Negativa plano de saúde por escrito

A primeira coisa que você deve saber é que o plano é obrigado a oferecer um documento quando se recusa a oferecer o atendimento.

Claro, sempre que você solicitar este documento.

Ou seja, uma comunicação escrita.

A declaração deve ter uma linguagem clara e direta, passível de compreensão geral.

Da mesma maneira, deve ter a cláusula do contrato ou semelhante, que justifique a ação.

Vale destacar que, quando a operadora se recusa a oferecer tal documento, você deve comunicar a ANS.

Neste caso, cabe multa de R$ 30 mil.

Rol de Procedimentos

De acordo com os números, mais de 70% das reclamações de consumidores dos planos se refere a cobertura ou negativa de atendimento de uma doença.

Nestes casos, você pode conferir o Rol de Procedimentos da ANS, onde estão listadas todas as condições médicas que os planos são obrigados a garantir.

Atualmente, o Rol possui mais de 3.200 procedimentos, sendo atualizando constantemente.

Sempre que a negativa do plano de saúde fere o direito do consumidor, tal prática pode ser considerada abusiva e indevida.

Passo a passo após a negativa plano de saúde

Para tornar a sua vida neste momento complicado ainda mais simples, separamos um passo a passos do que você deve fazer.

Em primeiro lugar, reúna todas as informações médicas que você tem sobre a condição.

Por exemplo, laudos e exames médicos.

Em segundo lugar, vá até o convênio e solicite a sua negativa por escrito.

Este é um direito seu.

Caso a operadora se recuse, anote a data e o número do protocolo do atendimento e faça um registro na ANS.

Em terceiro lugar, com a sua negativa em mãos, busque entender o real motivo da negativa plano de saúde.

A ideia aqui é observar a cláusula ou justificativa e se realmente é uma decisão legal.

Neste momento, pode ser interessante já consultar um advogado.

Em quarto lugar, faça um registro da negativa junto a Agência, ANS e também no Procon.

Depois disso, a melhor alternativa é já procurar um advogado que represente você para entrar com uma ação.

Em casos de urgência, as limiares acontecem em até 48 horas.

Casos – Entenda na prática

A maior parte das ações contra a negativa do plano de saúde são ganhas, sendo que isso mostra como grande parte das operadoras agem acreditando que o paciente não fará nada.

Isso porque, existe uma regra de que não cabe ao plano dizer o tratamento que será feito, mas sim o médico.

Neste caso, se o plano cobre a enfermidade, ele é obrigado a fornecer o tratamento indicado.

A Unimed Uberaba foi condenada a indenizar uma paciente em R$ 10 mil por negativa plano de saúde em um caso de câncer.

Em Manaus, uma senhora de mais de 100 anos “ganhou” a causa, tendo direito a acompanhamento hospitalar home care com tudo o que fosse necessário.

Além disso, neste caso, o juiz definiu uma multa de R$ 10 mil por dia caso a operadora não oferecesse o atendimento.

Em São Paulo, um paciente com tumor cerebral ganhou a causa, gerando uma indenização de R$ 20 mil por danos morais e mais o custeio da cirurgia.

Em todos os casos, o plano de saúde havia se recusado a oferecer o atendimento/tratamento.

Por fim, você ainda ficou com alguma dúvida ou gostaria de saber mais sobre negativa plano de saúde?

Comenta aqui embaixo ou aproveite para compartilhar as suas dicas e experiências com nossos leitores.

Não deixe também de ficar de olho nos seus direitos e, na dúvida, converse com nossos profissionais.

Grande abraço e até o próximo post!

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