Medicamentos plano de saúde – Saiba quando consumidor tem direito ao fornecimento pelo plano

Se você não conhece muito bem as leis, entender quais ou como medicamentos plano de saúde funcionam é essencial para a saúde do seu bolso.

Afinal de contas, a chegada da terceira idade é conhecido pelo aumento nos gastos com médicos e farmácias.

Pensando nisso, saber quais são os seus direitos permite que você economize tempo e dinheiro.

Então, pegue agora o seu bloquinho de notas que vamos explicar tudo o que você precisa saber.

Inclusive, se você conhece ou cuida de um idoso, essa pode ser a chave para melhorar a qualidade de vida dele.

Vamos lá?

Entenda a ANS

A princípio, é importante que você saiba que todos os planos de saúde são regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Complementar, a ANS.

Essa agência funciona como uma maneira de evitar que as operadoras aumentem demais o valor ou mesmo que não cumpram com os contratos.

Como resultado, é essencial para garantir os direitos de cada cliente.

Portanto, a agência possui o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Em síntese, esse Rol funciona como uma lista de todas as consultas, tratamentos e exames.

Sendo que a operadora do plano é obrigada a garantir tudo o que estiver na lista do Rol.

Entretanto, o atendimento varia de acordo com o tipo de plano, já que existem os ambulatoriais e hospitalares.

Além daqueles que possuem obstetrícia, odontologia e referência, ou não.

Logo, é uma maneira de evitar que as operadoras neguem um atendimento considerado essencial.

A lista do Rol vale para todos os planos contratados a partir de janeiro de 1999.

Como resultado, é muito difícil encontrar um plano que não se adeque a essa lei.

Medicamentos plano de saúde e outras coberturas

De acordo com os especialistas, o principal desafio do cliente de um plano de saúde é entender o contrato.

Entender o contrato não é algo fácil devido as palavras, que são pouco conhecidas pelo público comum.

Sendo assim, muitos nem sabem quais são as leis e os direitos que estão descritos ali, ficando a mercê da boa vontade das operadoras.

O que é um grande erro e gera diversas ações judiciais ao ano.

Para evitar problemas é essencial contatar um advogado ou ao menos um outro profissional que explique o contrato.

Assim, você deve entender tudo o que está escrito ali e, se necessário, faça anotações em um rascunho.

Dessa forma, a recomendação é se atentar aos seguintes tópicos:

• Médicos;
• Abrangências médicas;
• Internações;
• Prazos de carência;
• Laboratórios;
• Taxações;
• Coberturas de órteses e próteses;
• Coberturas medicamentosas, etc.

Com isso, você já poderá evitar uma série de discussões futuras.

Medicamentos plano de saúde – Quando o consumidor tem direito ao fornecimento?

Para entender melhor essa obrigação, é preciso observar o Artigo 35-C do Código de Defesa do Consumidor.

Mais importante que isso, a Agência nunca deve ficar acima do Código, já que é considerado como cláusula abusiva.

Portanto, a lei garante que o plano é obrigado a dar todos os medicamentos quando você passar por uma situação de urgência e/ou emergência.

Inclusive, nesses casos a medicação é domiciliar.

Exemplo prático

Uma das melhores maneiras de entender essa situação é observando uma mulher que está grávida, sendo essa uma gestação difícil e de risco.

Porém, essa mulher tem uma mutação genética, exigindo o uso de uma medicação durante toda a gestação.

Então, a lei afirma que você pode receber toda a medicação em casa, sem precisar ir até um hospital.

O que mais diz a lei sobre medicamentos plano de saúde?

Entretanto, a história não para nas situações peculiares, como a apresentada acima.

Em síntese, a Lei 8078/90, com destaque para o artigo 51, trata a questão também como algo abusivo quando não cumprida a legislação.

Neste caso, é preciso pensar que o diagnóstico de uma doença afeta o paciente de diversas maneiras.

Você vai lidar não apenas com o diagnóstico, mas com o tratamento e com todos os medicamentos, que geram um custo no orçamento.

Inclusive, é comum que os planos neguem tal custeio por afirmar que não existe essa regra no Rol da Agência.

O resultado, é que muitos pacientes abandonam os tratamentos e não comprem os remédios, o que pode resultar em baixa qualidade de vida e morte.

Lembre-se: nesses momentos, a fragilidade humana é comum, o que faz com que muitos nem busquem os próprios direitos.

Portanto, a lei faz os seguintes apontamentos:

• Os pacientes que possuem planos não podem ficar desamparados;
• O momento vivido pelo paciente pode ser um dos mais sensíveis da vida;
• Não cabe ao plano definir a melhor forma de tratamento, mas sim o médico;
• O convênio não pode decidir a melhor forma de cuidar do paciente, entre outros.

Na prática, o que isso significa?

De acordo com o Supremo Tribunal de Justiça, prevalece a ideia de que a ANS, e o Rol, não podem se sobrepor ao Código.

Portanto, quando um médico define a melhor forma de tratamento de um paciente, cabe ao plano custear o tratamento.

Seja este um procedimento ou medicamentos necessários.

Lembrando que, para isso, é preciso observar as doenças previstas no plano e em contrato, como as presentes no Rol.

Como resultado, medicamentos plano de saúde são custeados pelo convênio sem cobranças extras.

Entretanto, os planos podem não custear tratamentos e medicamentos considerados experimentais.

Os tratamentos devem ser a melhor alternativa do paciente, sempre com alguma eficácia comprovada.

O plano de saúde também é obrigado a arcar com todos os remédios usados dentro do ambiente hospitalar, seja em decorrência de uma cirurgia ou internação.

Sempre que o plano oferece esses tipos de atendimentos.

Sendo assim, faça os seus direitos valerem a pena e, caso necessário, contrate um profissional para demandar judicialmente.

Por fim, você ainda ficou com alguma dúvida relacionada aos medicamentos plano de saúde?

Comenta aqui embaixo para que possamos ajudar você ou aproveite para compartilhar as suas dicas com nossos leitores.

Além do mais, não deixe de compartilhar as suas experiências ou o que gostaria de ver nas próximas páginas.

Grande abraço e até o próximo post!

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